留学中に関わった PIONEER IV 試験の中間解析が発表されました

要点まとめ

QFR 群 6.9%、通常診療群 6.8%で、1年時点の主要評価項目はほぼ同等でした。
QFR を用いた方針は通常診療に対して非劣性と示されました。
QFR を用いた方針は自然発症の心筋梗塞を含め、大きな安全性の懸念はみられませんでした。

まずは用語を簡単に

PCI は、心臓の血管である冠動脈の狭くなった部分を、カテーテルを使って広げる治療です。その際に、どの狭窄を本当に治療すべきかを判断する方法として、これまで広く使われてきたのが FFR です。 FFR では、細い圧センサー付きワイヤーを血管の中に通し、薬で血管を十分に広げた状態で、狭窄の前後の圧の差を直接測ります。見た目だけではなく、その狭窄が実際に血流をどれくらい妨げているかを調べる方法です。

一方の QFR は、冠動脈造影で撮影した画像をもとに、コンピュータ解析によって血流への影響を推定する方法です。血管の中に追加でワイヤーを通す必要がなく、血管拡張薬も不要、あるいは少なくて済むため、患者さんにとって負担が比較的小さく、検査や治療をよりスムーズに進めやすい可能性があります。 FFR が実際に血流の影響を測る方法だとすると、QFR は画像からその影響を推定する方法であり、より低侵襲に機能評価ができる点が大きな利点です。

ポイント

QFR はワイヤー追加が不要で、患者負担を抑えながら血流評価できる点が注目されています。

PIONEER IV 試験とは

PIONEER IV は、こうした QFR を使って治療方針を決める方法が、通常診療に対して少なくとも大きく劣らないかを検証した試験です。対象は実臨床に近い幅広い患者さんで、QFR 群では病変の評価だけでなく、PCI のあとにも QFR を再確認して、必要なら追加で治療を微調整する設計が組み込まれていました。

今回の中間解析の結果

今回の中間解析では、最初の 1270 例が対象となりました。その結果、 1 年時点の主要評価項目は QFR 群 6.9%、通常診療群 6.8% で、QFR を用いた方法は通常診療に対して非劣性、つまり少なくとも大きく劣らないことが示されました。

また、心筋梗塞全体、手技に関連する心筋梗塞、自然発症の心筋梗塞のいずれについても、両群で大きな差はみられませんでした。

結果の要点

QFR を用いた方針は通常診療と同等の成績で、安全性にも大きな懸念はみられませんでした。

この結果が興味深い理由

この結果が特に興味深いのは、PIONEER IV が、これまでの QFR 関連試験の流れの中で重要な位置づけにあるからです。 FAVOR III China では、QFR を使った治療方針が、造影を見た目で判断する方法より良い成績を示しました。一方で FAVOR III Europe では、QFR を使う方法は FFR を系統的に用いる方法に対して非劣性を示せず、自然発症の心筋梗塞がやや多いのではないかという懸念が示されました。

PIONEER IV では比較対象を FFR 一律使用ではなく通常診療に設定し直し、さらに PCI 後の QFR による最適化を組み込んでいます。論文でも、こうした設計の違いが今回の良好な結果につながった可能性があると考察されています。

対照群で侵襲的な生理学的評価が使われた割合は 41% で、FAVOR III Europe の 100% FFR 使用と FAVOR III China の 0% の中間に位置していたことも強調されています。

ここが重要

FAVOR III Europe の懸念を踏まえて試験設計が組み直されていたことが、今回の結果を理解するうえで大切です。

試験運営の質の高さ

加えて、この試験では、参加施設が十分な経験と体制を備えているかを事前にしっかり確認し、試験全体の進み方も中央で継続的に丁寧に管理する体制がとられていました。その結果、プロトコール遵守率は 97.6% と非常に高く、こうした運営面の質の高さも、自然発症の心筋梗塞について大きな安全性の懸念がみられなかった背景として挙げられています。

また個人的には、FAVOR III Europe で示された懸念を踏まえたうえで、最終結果を待つだけでなく、中間解析の段階でも臨床に役立つ情報を早めに示したことは、より良い医療を迅速に届けようとする姿勢として非常に印象的でした。これは、留学中に実際に強く感じていたことであり、本当に大切なことだと思っています。実際、この中間解析は、試験の安全性を第三者の立場で確認する DSMB（Data and Safety Monitoring Board）の助言も受けながら、医療現場にタイムリーな情報を提供する目的で報告されたと説明されています。

最後に

もちろん、今回の報告はあくまで中間解析です。論文でも、まだ全症例ではないため統計学的な限界があることが限界として挙げられており、最終的な評価には全体集団での確認が必要とされています。

留学中に、プロトコール作成と試験立ち上げに関わった試験が、このように中間解析として公表されたことを大変うれしく感じています。試験をどう設計するか、そしてどう安全に立ち上げるかという段階で積み重ねた工夫が、実際の臨床成績として現れてくるのを見ることは、臨床研究に関わる大きな意義のひとつだと感じます。

参考文献

Serruys PW, Tsai TY, Wykrzykowska JJ, et al. Angiography-derived fractional flow reserve- vs usual care-guided percutaneous coronary intervention: interim analysis of the PIONEER IV trial. European Heart Journal. 2026.
Hara H, Serruys PW, O’Leary N, Gao C, Murray A, Breslin E, et al. Angiography-derived physiology guidance vs usual care in an all-comers PCI population treated with the healing-targeted supreme stent and Ticagrelor monotherapy: PIONEER IV trial design. Am Heart J. 2022;246:32-43. https://doi.org/10.1016/J.AHJ.2021.12.018
Andersen BK, Sejr-Hansen M, Maillard L, Campo G, Råmunddal T, Stähli BE, et al. Quantitative flow ratio versus fractional flow reserve for coronary revascularisation guidance (FAVOR III Europe): a multicentre, randomised, non-inferiority trial. Lancet. 2024;404:1835-1846.
Xu B, Tu S, Song L, Jin Z, Yu B, Fu G, et al. Angiographic quantitative flow ratio-guided coronary intervention (FAVOR III China): a multicentre, randomised, sham-controlled trial. Lancet. 2021;398:2149-2159.