ステント治療後に欠かせないくすり

心臓には、冠動脈という心臓の筋肉（心筋）に酸素と栄養を供給している動脈があります。
心筋梗塞・狭心症は、冠動脈での動脈硬化が原因となり、血管がつまったり、細くなったりして、心筋への十分な酸素が供給できなくなることで生じます。

心筋梗塞・狭心症への治療で最も多く行われているのが、経皮的冠動脈形成術（カテーテル治療）です。
この治療では、冠動脈のつまったり狭くなっている部分に、ステントという金属の筒を留置します。これによって血流を改善することができます。
一方で、ステントは体からすると異物であるため、血の塊（血栓）ができやすいという問題もあります。そのため、ステント治療後は血液をサラサラにする抗血小板薬あるいは抗凝固薬と言われる薬を内服する必要があります。

院長は、ステント治療後に「どのような抗血小板薬あるいは抗凝固薬を、どのくらいの期間飲むべきか」に関して研究してきました。(1-12) 
これらの結果により、患者さん一人一人のご病気の状態や他にどのような薬を内服しているかによって、よりよい選択肢が変わることもわかってきました。

最適なくすりは？　最近の知見から

日本人（アジア人）は出血のリスクが欧米人よりも高いことが知られており、理想的な内服に影響を与えると考えられております。日本でもいくつかの大規模な検証試験が行われております。

１つ目は、STOPDAPT-2試験です。
この試験は、クロピドグレル（プラビックス）とアスピリン（バイアスピリン）による２剤を１ヶ月内服した後、クロピドグレル（P2Y12受容体拮抗薬）単剤とする群と２剤をそのまま12ヶ月まで継続する群とを比較した試験になります。結果としては、クロピドグレル単剤群の方が、虚血・出血といった有害事象を優位に減らすことがわかりました。(13)

２つ目の大きな試験は、AFIRE試験です。
この試験では、心房細動を有する安定冠動脈疾患患者において、抗凝固薬リバーロキサバン（イグザレルト）単剤療法と、リバーロキサバンと抗血小板薬（アスピリン、クロピドグレル、またはプラスグレル[エフィエント]）の２剤併用療法とを比較しております。抗凝固薬リバーロキサバン単剤療法の方が、出血・梗塞イベントが少ないことがわかりました。(14)

現在進行中の試験の１つで、院長も関わっているものが、ASET-JAPAN試験です。安定冠動脈疾患患者200例、非ST上昇型急性冠症候群患者200例に対し、カテーテル治療直後からのプラスグレル単剤療法を導入する、すなわち、これまで標準的に内服してきたアスピリンを内服しない、という試験になります。
同様のデザインの試験がブラジルで行われ、安全性を確認できており、結果が期待される試験と言えます。(5)

院長は、日本心血管インターベンション治療学会が提示している「急性心筋梗塞の治療に関してのエキスパートコンセンサス」の作成にも携わっております。(15)

患者さん一人一人の状態を把握しながら、患者さんと相談しながら薬を決めていく、そんな医療が大切だと感じております。


参考文献
1.	Hara H, Ono M, Kawashima H, Onuma Y, Serruys PW. Trade-off Between Bleeding and Thrombotic Risk in Patients With Academic Research Consortium for High Bleeding Risk. JAMA Cardiol 2021;6:1092-1094.
2.	Hara H, Takahashi K, Kogame N et al. Impact of Bleeding and Myocardial Infarction on Mortality in All-Comer Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Circ Cardiovasc Interv 2020;13:e009177.
3.	Gamal AS, Hara H, Tomaniak M et al. 'Ticagrelor alone vs. dual antiplatelet therapy from 1 month after drug-eluting coronary stenting among patients with STEMI': a post hoc analysis of the randomized GLOBAL LEADERS trial. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2021;10:756-773.
4.	Gao C, Tomaniak M, Takahashi K et al. Ticagrelor monotherapy in patients with concomitant diabetes mellitus and chronic kidney disease: a post hoc analysis of the GLOBAL LEADERS trial. Cardiovasc Diabetol 2020;19:179.
5.	Kogame N, Guimaraes PO, Modolo R et al. Aspirin-Free Prasugrel Monotherapy Following Coronary Artery Stenting in Patients With Stable CAD: The ASET Pilot Study. JACC Cardiovasc Interv 2020;13:2251-2262.
6.	Ono M, Chichareon P, Tomaniak M et al. The association of body mass index with long-term clinical outcomes after ticagrelor monotherapy following abbreviated dual antiplatelet therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a prespecified sub-analysis of the GLOBAL LEADERS Trial. Clin Res Cardiol 2020;109:1125-1139.
7.	Tomaniak M, Chichareon P, Klimczak-Tomaniak D et al. Impact of renal function on clinical outcomes after PCI in ACS and stable CAD patients treated with ticagrelor: a prespecified analysis of the GLOBAL LEADERS randomized clinical trial. Clin Res Cardiol 2020;109:930-943.
8.	Wang R, Takahashi K, Chichareon P et al. The impact of pre-procedure heart rate on adverse clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary intervention: Results from a 2-year follow-up of the GLOBAL LEADERS trial. Atherosclerosis 2020;303:1-7.
9.	Gao C, Buszman P, Buszman P et al. Influence of Bleeding Risk on Outcomes of Radial and Femoral Access for Percutaneous Coronary Intervention: An Analysis From the GLOBAL LEADERS Trial. Can J Cardiol 2021;37:122-130.
10.	Gao C, Takahashi K, Garg S et al. Regional variation in patients and outcomes in the GLOBAL LEADERS trial. Int J Cardiol 2021;324:30-37.
11.	Kawashima H, Tomaniak M, Ono M et al. Safety and Efficacy of 1-Month Dual Antiplatelet Therapy (Ticagrelor + Aspirin) Followed by 23-Month Ticagrelor Monotherapy in Patients Undergoing Staged Percutaneous Coronary Intervention (A Sub-Study from GLOBAL LEADERS). Am J Cardiol 2021;138:1-10.
12.	Ono M, Hara H, Kawashima H et al. Ticagrelor monotherapy versus aspirin monotherapy at 12 months after percutaneous coronary intervention: a landmark analysis of the GLOBAL LEADERS trial. EuroIntervention 2022.
13.	Watanabe H, Domei T, Morimoto T et al. Effect of 1-Month Dual Antiplatelet Therapy Followed by Clopidogrel vs 12-Month Dual Antiplatelet Therapy on Cardiovascular and Bleeding Events in Patients Receiving PCI: The STOPDAPT-2 Randomized Clinical Trial. JAMA 2019;321:2414-2427.
14.	Yasuda S, Kaikita K, Akao M et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation with Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2019;381:1103-1113.
15.	Ozaki Y, Hara H, Onuma Y et al. CVIT expert consensus document on primary percutaneous coronary intervention (PCI) for acute myocardial infarction (AMI) update 2022. Cardiovasc Interv Ther 2022;37:1-34.